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Definiciones
Año de Contrato
Aparato Ortopédico
Apelación
Atención Ambulatoria en el Hospital
Atención en la Sala de Emergencia
Autoinfligido
Beneficios Cubiertos o Beneficios
Cancelación de Contrato
Cantidad Aprobada
Cargo Usual y Acostumbrado
Certificación
Cirugía Bariátrica
Cirugía Estética o Cosmética
Cirugía Reconstructiva
Cobra
Coaseguro
Complicaciones Del Embarazo
Copago
Criterios de Revisión Clínica
Cuidado de la Salud en el Hogar
Deducible
Dependientes Directos
Desintoxicación
Determinación Adversa
Emergencia
Empleado Suscrito
Enfermedad
Enfermedad Aguda
Entidad Contratante
Equipo Médico Duradero (DME)
Especialista
Estabilizado
Farmacia
Farmacia Participante
Farmacia No Participante
HIPAA
Homólogo Clínico
Hospicio
Hospitales No Participantes
Hospital Participante
Implantes
Laboratorio No Participante
Laboratorio Participante
Límite de Gastos del Bolsillo
Manejo de Casos
Marca Registrada
Medicamento Agudo
Medicamento Bioequivalente
Medicamento con Leyenda
Medicamento de Mantenimiento
Medicamento de Marca No Preferido
Medicamento de Marca Preferido
Medicamento de Marca Registrada
Medicamentos Especializados
Medicamentos Genéricos
Medicamentos Inyectables Auto‐Administrados
Medicina Alternativa
Medicina Deportiva
Medicina Natural
Médico Autorizado
Médico Primario
Multiple Source Brand
Musicoterapia
Obesidad Mórbida
Off Label Prescription Drug Use
Organización de Revisión de Utilización
Órgano Artificial
Plan de Cuidado Coordinado
Plan Individual
Plan Médico
Plan Pareja
Plan Familiar
Planificación de Altas
Pre-Autorización
Prima
Prótesis
Proveedor
Proveedor No Participante
Proveedor Participante
Queja
Querella
Receta
Red
Repeticiones
Revisión Concurrente
Revisión de Servicios Ambulatorios
Revisión de Utilización
Revisión Prospectiva
Revisión Retrospectiva
Saldo De Facturación
Segunda Opinión Médica
Servicios de Emergencia
Servicios de Hospitalización
Servicios de Rehabilitación
Servicios del Médico
Servicios Excluidos
Servicios Medicamente Necesarios
Single Source Brand
Solicitud de Cuidado Urgente
Suscriptor
Suscriptor Principal
Terapia de Rehabilitación
Terapia Ocupacional
Traslado por Emergencia Médica
Urgencia
Este es un glosario general que se proporciona con fines informativos. Para las definiciones que son aplicables a su plan, por favor refiérase a los documentos oficiales del Plan.
El periodo de doce (12) meses consecutivos comprendido entre las fechas que se señalan en las declaraciones del contrato como fecha de comienzo y fecha de terminación del mismo.
Instrumentación ortopédica u aditamento fijo o temporero el cual puede incluir clavos y tornillos, entre otros.
Un pedido de revisión que le hace al plan o a la compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una queja que usted haya presentado.
Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que generalmente no requiere que pase la noche internado.
Servicios de emergencia recibidos en la sala de emergencia.
Aquellos daños sobre su persona resultante directa o indirectamente de una acción voluntaria y/o intencional del suscriptor estando en su sano juicio.
Servicios de cuidado de la salud a que las personas cubiertas o suscriptores tienen derecho conforme a la cubierta del su plan médico.
La terminación del acuerdo contractual de servicios mediante notificación y aceptación por escrito por cualquiera de las partes.
La cantidad máxima que se paga por un servicio cubierto. También, se le conoce como “gasto aprobado”, “pago autorizado” o “precio negociado”. Si el proveedor le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la diferencia.
Es el cargo o tarifa prevaleciente entre la mayoría de los proveedores de una misma categoría localizados en un área geográfica o región para un mismo servicio.
Documento que contiene la determinación de la organización de servicios de salud, o de la organización de revisión de utilización, en el que se expresa que se ha revisado la solicitud de un beneficio a tenor con el plan médico y que, a base de la información provista, el beneficio cumple con los requisitos de la organización de servicios de salud en cuanto a la necesidad médica, la idoneidad, el lugar donde se provee el cuidado de la salud, o el nivel o eficacia del cuidado.
Procedimiento quirúrgico para el control de la obesidad, la cual se puede practicar mediante cuatro (4) técnicas: bypass gástrico, banda ajustable, balón intragástrico o gastrectomía en manga. De las cirugía mencionadas sólo se cubren tres (3), la cirugía de balón intragástrico no estará cubierta, por considerarse no segura por los cirujanos bariátricos.
Aquella cirugía que está dirigida únicamente a mejorar la apariencia de una persona y no a restaurar función alguna o a corregir deformidades.
Aquella cirugía que se lleva a cabo en estructuras anormales del cuerpo con intención de mejorar defectos congénitos o que hayan sido resultado de enfermedades o traumas.
Ley Pública 99-272, Título X, Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), la cual requiere que todo patrono con veinte (20) empleados o más que auspicia planes grupales de plan médico, le provea a sus empleados cubiertos, a sus cónyuges, a sus cónyuges anteriores y a sus hijos dependientes con los eventos calificativos, una cubierta temporera llamada cubierta de continuidad cuando la cubierta del plan termina.
Cantidad relativa o por ciento (%) que pagará la persona asegurada o suscriptor directamente al proveedor al momento de recibir los servicios, calculada a base de un porcentaje de los honorarios que han sido contratados por La Entidad Contratante con el proveedor. El suscriptor pagará la diferencia entre este porcentaje y el cien por ciento (100%) de la tarifa contratada o cargo médico.
Problemas del embarazo o parto que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de emergencia no se consideran como complicaciones del embarazo.
Cantidad fija establecida a ser pagada por el suscriptor al momento de recibir los servicios.
Procedimientos escritos para el cernimiento, resúmenes de las decisiones, los protocolos clínicos y las guías de práctica que usa la organización de servicios de salud para determinar la necesidad médica e idoneidad de los servicios de cuidado de salud.
Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar.
Cantidad fija de gasto que el suscriptor deberá incurrir antes de que el plan médico comience a efectuar pago por beneficios cubiertos.
Es responsabilidad del empleado suscrito o suscriptor demostrar con evidencia reciente, que sus dependientes directos dependen de él y cumplen con los requisitos mencionados a continuación, se denomina a los siguientes como dependientes directos: a.El cónyuge, marido o mujer, respecto al empleado, del género opuesto o el mismo género que están legalmente casados entre sí. b.Los hijos solteros del empleado, incluyendo los hijos legalmente adoptados, si son menores de veintiséis (26) años. c.Los hijastros y los hijos naturales reconocidos legalmente por el empleado, que sea menor de veintiséis (26) años y cualquier otro familiar que esté bajo la custodia legal y que vivan con el empleado en una relación corriente de padre e hijo. d.Cualquier menor de edad que sin ser hijo natural o adoptivo del suscriptor principal, haya vivido desde su infancia bajo el mismo techo con el suscriptor principal en una relación normal de padre/madre e hijo/hija, y que sea y continuará siendo totalmente dependiente de la familia de dicho suscriptor principal. Deberá presentar evidencia que confirme esta relación. (Ejemplos: expediente de visitas o gestiones en la escuela, médicos, planillas, etc.). e.Cualquier menor no emancipado, cuyo abuelo o abuela u otro familiar que sea suscriptor principal de este contrato, siempre y cuando se le presente a la entidad contratante, copia certificada de la sentencia final y firma del tribunal, en la que se le adjudica la custodia física de dicho menor no emancipado al abuelo, abuela o familiar suscrito. f.Cualquier incapacitado cuyo abuelo o abuela u otro familiar que sea suscriptor principal de este contrato, siempre y cuando se le presente a la entidad contratante, copia certificada de la sentencia final y firma del Tribunal, mediante la cual se declare como incapaz a dicho incapacitado; así como la Tutela o el documento oficial judicial que autoriza a dicho abuelo, abuela o familiar actual como tutor de dicho incapacitado. g.Cualquier hijo/a, independientemente de su edad, que esté física o mentalmente incapacitado/a, si dicha incapacidad comenzó antes de que dicho/a hijo/a cum-pliera diecinueve (19) años y la misma no le permite desempeñar ningún empleo. Para efectos de la elegibilidad al plan, la determinación de la incapacidad se basará en opinión médica mediante documento fehaciente a esos efectos. h.Los hijos mencionados en las categorías (b), (c) y (d) que anteceden, que a la fecha de la efectividad del ingreso estén dentro del marco de edad de veintiséis (26) años, que vivan permanentemente bajo el mismo techo del empleado y dependan sustancialmente de éste para su sustento.
Tratamiento médico destinado a eliminar los efectos nocivos en el cuerpo y terminar, a su vez, la dependencia con respecto al alcohol o una droga (legal o ilegal).
a.Una determinación hecha por una organización de servicios de salud, o una organización de revisión de utilización, en la que se deniega, reduce o termina un beneficio, o no se paga el beneficio, parcial o totalmente, ya que al aplicar las técnicas de revisión de utilización, a base de la información provista, el beneficio solicitado, según el plan médico, no cumple con los requisitos de necesidad médica e idoneidad, lugar en que se presta el servicio o el nivel o eficacia del cuidado o se determina que es de naturaleza experimental o investigativa; b.La denegación, reducción, terminación o ausencia de pago de un beneficio, sea parcial o en su totalidad, por parte de la organización de servicios de salud, o una organización de revisión de utilización, basado en la determinación sobre la elegibilidad de la persona cubierta o suscriptor de participar en el plan médico; o c.La determinación que resulte de una revisión prospectiva o revisión retrospectiva en la que se deniega, reduce, termina o no se paga, parcial o totalmente, el beneficio.
Presentación súbita o imprevista de una condición que requiere asistencia médica o quirúrgica inmediata para diagnosticar y estabilizar la condición de salud física o mental que pone en riesgo la vida del paciente.
Persona empleada por la corporación (grupo), con trabajo a tiempo completo. (No menos de treinta (30) horas a la semana) y que recibe pago por dicho trabajo o tiempo.
Alteración o desviación del estado normal de salud de un individuo, en una o varias partes del cuerpo provocado por factores internos o externos, manifestado por síntomas y signos característicos cuya evaluación es más o menos previsible. Se requiere atención médica.
Son enfermedades que aparecen de pronto con síntomas severos, generalmente de corta duración con un inicio y un fin claramente definido. Se requiere atención médica.
Organización de Servicio de Salud autorizado por la Oficina del Comisionado Seguros u Organización o Asociación que contrata con el Secretario de Hacienda.
Equipo e insumos ordenados por su proveedor de servicios de la salud para su uso cotidiano o por un tiempo prolongado. La cobertura del DME puede incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de prueba para diabéticos.
Un médico especializado que se concentra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes, para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que no sea un médico es un proveedor que tiene más entrenamiento en un área específica de la salud.
Significa, respecto a una condición médica de emergencia, que no hay probabilidad de que se deteriore la condición del paciente, dentro de las probabilidades médicas razonables, antes de que se pueda transferir al paciente.
Institución legalmente autorizada por las autoridades correspondientes para prestar servicios.
Farmacia legalmente autorizada por las autoridades correspondientes, que haya firmado contrato con el plan para ofrecer servicios a los suscriptores.
Farmacia que no ha firmado contrato con el plan para prestar servicios.
Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico. Health Insurance Portability and Accountability Act, (HIPAA por sus siglas en ingles). Es una Ley Federal, aprobada el 16 de agosto de 1996, por el Congreso de los Estados Unidos con el propósito de garantizar el derecho a la privacidad y confidencialidad de la Información Protegida de Salud de los individuos.
Médico u otro profesional de la salud que tiene una licencia sin restricciones en un estado de los Estados Unidos o en Puerto Rico, y en la misma especialidad, o especialidad similar, que los médicos o profesionales de la salud que por costumbre atienden la condición, procedimiento o tratamiento que se revisa.
Cuidado especial que se brinda a personas que tienen enfermedades terminales y a sus familiares. Este cuidado incluye cuidado físico y consejería.
Hospital que no ha firmado contrato con La Entidad Contratante para prestar servicios a sus suscriptores.
Una institución pública o privada legalmente autorizada a operar como hospital y que provea servicios a la comunidad ofreciendo tratamiento y diagnóstico médico o quirúrgico para enfermedades, lesiones o tratamientos obstétricos a pacientes hospitalizados, incluyendo hospitales generales y especiales tales como de tuberculosis, de enfermedades mentales y otros tipos de hospitales y facilidades relacionadas con los mismos, que hayan firmado contrato con la Entidad Contratante para prestar servicios a sus suscriptores.
Artefacto interno que reemplaza un órgano o un miembro del cuerpo. No incluye aditamentos utilizados en cirugías ortopédicas.
Laboratorio que no haya firmado contrato con la Entidad Contratante para prestar servicios a sus suscriptores.
Una Institución legalmente autorizada para practicar exámenes bacteriológicos, microscópicos, bioquímicos, serológicos o histo-patológicos que ayuden en el diagnóstico, control, prevención o tratamiento de enfermedades de la raza humana, que haya firmado contrato con La Entidad Contratante para prestar servicios a sus suscriptores.
El monto máximo que usted pagará mientras tenga el plan (generalmente un año) antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar el 100% de la cantidad aprobada. Este límite nunca incluye la prima, el saldo de facturación o los servicios que su plan no cubre. Algunos seguros o planes no tienen en cuenta para este límite, a todos los copagos, deducibles, coseguro, gastos fuera de la red u otros gastos.
Conjunto de actividades coordinadas, establecidas por la organización de servicios de salud, para el manejo individual de los padecimientos del paciente, sean complejos, prolongados o de otro tipo.
Medicinas que se ofrecen al público bajo un nombre comercial o de fábrica.
Aquellos medicamentos utilizados en el tratamiento de condiciones agudas. No tiene repeticiones, ya que su uso es por corto periodo de tiempo, quince (15) días o menos. No son de uso crónico.
Aquellos medicamentos que contienen los mismos ingredientes activos y son idénticos en sus potencias, forma de dosificación, vías de administración, biodisponibilidad y se consideran terapéuticamente equivalentes al medicamento de marca registrada.
Es cualquier sustancia medicinal en cuya etiqueta ―según la Ley Federal de Drogas, Alimentos y Cosméticos (Federal Food, Drug and Cosmetic Act)― debe aparecer el aviso: “Precaución: La Ley Federal prohíbe el despacho sin receta”, “Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without Prescription”.
Aquellos medicamentos utilizados en el tratamiento de condiciones crónicas. Tienen repeticiones.
Dado que poseen una versión genérica o una alternativa del segundo nivel disponible, los medicamentos no preferidos tienen copagos más altos y no están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos. Están clasificados como medicamentos de tercer nivel.
Medicamento de marca que ha sido evaluado por el Comité de Farmacia y Terapéutica de la red contratada. Están clasificados como medicamentos de segundo nivel.
Aquellos medicamentos que están disponibles en el mercado bajo un nombre comercial.
Son fármacos, medicinas o medicamentos usados como terapia especializada desarrollados para enfermedades crónicas complejas o para lesiones corporales. Los medicamentos de especialidad pueden: Requerir servicios de enfermería o programas especiales para ayudar al paciente a cumplir el tratamiento; Requerir programas de tratamiento para enfermedades específicas; Tener requisitos de distribución limitados; o Tener requisitos especiales de manejo, almacenamiento o envío.
Son fármacos, medicinas o medicamentos que son elaborados, distribuidos y disponibles a través de un fabricante farmacéutico, e identificados por su nombre químico; o cualquier medicamento que has sido calificado como genérico por una fuente reconocida en la industria y usada por First Medical Health Plan, Inc.
Son medicamentos aprobados por la FDA ―con excepción de la insulina― que una persona puede administrarse a sí misma por medio de inyección subcutánea, intravenosa o intramuscular.
Forma amplia de los métodos y práctica usados en lugar o como complemento, de los tratamientos en la medicina convencional para curar o tratar enfermedades, la cual debe estar regulada por el Tribunal Examinador de Médicos en Puerto Rico.
Aquella rama de la medicina que trata las enfermedades y lesiones que resultan de actividades deportivas, incluyendo la fase preventiva y preparatoria necesaria para mantener un buen estado de salud físico y mental.
Técnica en la cual se emplean métodos y productos naturales para el tratamiento de condiciones físicas y mentales.
Médico que cumpla con las leyes establecidas para ejercer la práctica de medicina en Puerto Rico.
Médico generalista, pediatra, ginecólogo, médico de familia o internista.
Medicamento de marca que es distribuido por más de un manufacturero y el cual tiene además un bioequivalente disponible.
Técnica utilizada en el tratamiento de algunas enfermedades mentales y emocionales en la que se emplean diferentes sonidos musicales.
Es el exceso de grasa en el cuerpo determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a treinta y cinco (35).
Medicamentos con leyenda federal, los cuales serán cubiertos al ser prescritos de manera medicamente apropiada y que además el uso “off label” este reconocido en literatura médica o referencia médica standard.
Entidad contratada por una organización de servicios de salud para llevar a cabo la revisión de utilización, cuando no sea la organización de servicios de salud quien hace la revisión de su propio plan médico. No se interpretará que es requisito para la organización de servicios de salud subcontratar una entidad independiente para llevar a cabo los procesos de revisión de utilización.
Dispositivos diseñados para reemplazar una parte faltante del cuerpo o la sustitución artificial de una parte o un órgano. Pueden ser fijas o removibles.
a.Un plan médico que requiere o incentiva, incluso económicamente, que las personas cubiertas o suscriptores utilicen los proveedores de la organización de servicios de salud, o proveedores que son administrados, contratados o suscriptores por ésta, para que las personas cubiertas o suscriptores utilicen dichos servicios. b. Los “planes de cuidado coordinado” incluyen: i.Los planes cerrados, significa un plan de cuidado coordinado que requiere que la persona cubierta o suscrita use sólo proveedores participantes conforme a los términos del plan y ii. Los planes abiertos, significa un plan de cuidado coordinado que provee incentivos, incluidos los incentivos económicos, para que la persona cubierta o suscrita use los proveedores participantes conforme a los términos del plan.
Cubierta para el empleado solamente.
Contrato de servicios de salud, certificado, o contrato de suscripción, provisto en consideración o a cambio del pago de una prima, o sobre una base prepagada, mediante el cual la organización de servicios de salud, se obliga a proveer o pagar por la prestación de determinados servicios médicos, de hospital, gastos médicos mayores, servicios dentales, servicios de salud mental, o servicios incidentales a la prestación de éstos.
Cubierta para el empleado y un dependiente directo.
Cubierta para el empleado y dos (2) o más dependientes directos.
Proceso formal que se lleva a cabo antes de que a un paciente se le dé alta de una instalación, para determinar la coordinación y manejo del cuidado que recibirá dicho paciente luego de que se le haya dado de alta.
Es la decisión de su compañía de seguro o plan sobre si un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es necesario por motivos médicos. También, se le conoce como autorización previa, aprobación anticipada o precertificación. Su seguro médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios excepto en casos de emergencia. La autorización previa no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por el servicio.
Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador generalmente paga la prima mensualmente, trimestralmente o anualmente.
Artefacto que reemplaza un órgano o un miembro del cuerpo.
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata), profesional de la salud, o centro médico aprobado, certificado o licenciado, de conformidad con la ley estatal.
Denomina a un doctor en medicina, cirujano dentista o cirujano maxilofacial y otros especialistas legalmente autorizados por las leyes de Puerto Rico a practicar su profesión que no hayan firmado contrato con la Entidad Contratante para prestar servicios de salud.
Denomina a un doctor en medicina, cirujano-dentista, o cirujano maxilofacial, y otros especialistas legalmente autorizados por las leyes de Puerto Rico a practicar su profesión que hayan firmado contrato con La Entidad Contratante para prestar servicios de salud.
Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro médico o plan.
Una queja escrita o verbal, si la misma conlleva una solicitud de cuidado urgente presentada por una persona cubierta o suscriptor, o a nombre de éste, con respecto a: a.La disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de cuidado de la salud, incluidas las querellas relacionadas con una determinación adversa que resulte de una revisión de utilización; b.El pago o manejo de reclamaciones o el reembolso por servicios de cuidado de la salud; o Asuntos relacionados con la relación contractual entre la persona cubierta o suscriptor y la organización de servicios de salud.
Es una orden directa para la preparación y el uso de un fármaco, medicina o medicamento. La receta debe ser escrita a nombre del suscriptor por un médico a un farmacéutico y debe usarse para el tratamiento de una enfermedad o una lesión corporal cubierta por este plan. El fármaco, medicina o medicamento sólo puede obtenerse mediante una receta escrita. El médico puede darle la receta al farmacéutico, por medios electrónicos o por escrito. La receta debe incluir por lo menos lo siguiente: nombre del suscriptor; el tipo y la cantidad del fármaco, medicina o medicamento recetado, y las instrucciones de uso; la fecha en que se emitió la receta; y el nombre, la dirección, el número de DEA, número de NPI y firma del médico que la prescribe.
El grupo de proveedores participantes que presta servicios en un plan de cuidado coordinado.
Receta de medicamentos que se debe repetir por indicaciones escritas por un facultativo con licencia para recetar medicamentos legalmente autorizados a efectuar dicha solicitud en el curso ordinario de su práctica profesional.
La revisión de utilización hecha durante la estadía del paciente en una facilidad, o durante el tratamiento del paciente en la oficina de un profesional de la salud u otro lugar donde se prestan servicios de cuidado de la salud a pacientes recluidos o ambulatorios.
La revisión de utilización de servicios de cuidado de la salud prestados en instalaciones que proveen servicios ambulatorios.
Un conjunto de técnicas formales para supervisar los servicios de cuidado de la salud, procedimientos o lugares donde se prestan dichos servicios, o para evaluar la necesidad médica, idoneidad, eficacia o eficiencia de los mismos. Dichas técnicas podrían incluir la revisión de servicios ambulatorios, la revisión prospectiva, la segunda opinión, la certificación, la revisión concurrente, el manejo de casos, la planificación de altas o la revisión retrospectiva.
La revisión de utilización antes de que se preste el servicio de cuidado de la salud o el tratamiento al paciente, según el requisito de la organización de servicios de salud para que dicho servicio o tratamiento se apruebe, en parte o en su totalidad, antes de que se preste el mismo.
La revisión de una solicitud de un beneficio que se lleve a cabo luego de que el servicio de cuidado de la salud fue prestado. “Revisión retrospectiva” no incluye la revisión de una reclamación que se limita a la evaluación de la veracidad de la documentación o el uso de los códigos correctos.
Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada. Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30 diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el saldo de facturación por los servicios cubiertos.
La petición por parte de un suscriptor para que otro médico distinto al encargado de su caso emita su opinión con respecto a la necesidad de un servicio cubierto.
Evaluación y tratamiento de una emergencia médica para evitar que la condición empeore.
Los servicios médicamente necesarios cubiertos por este contrato que reciba un suscriptor mientras se encuentre recluido como paciente en un hospital.
Servicios médicos que les ayudan a las personas a mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad, herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la terapia física, del habla y la rehabilitación mental que reciba como paciente internado en un centro médico o como paciente ambulatorio.
La atención médica brindada o coordinada por un médico licenciado (M.D. – Médico o D.O. – Osteópata).
Los servicios médicos que su seguro médico o su plan no cubre.
Aquellos servicios que son provistos por un médico o grupo de médicos o proveedor para mantener o reestablecer la salud del suscriptor.
Medicamento de marca comercializado o vendido por un solo laboratorio o manufacturero.
a.Una solicitud de servicio de cuidado de la salud o tratamiento en la cual el tiempo establecido para hacer una determinación de cuidado no urgente: i.Podría poner en peligro la vida o la salud de la persona cubierta o suscriptor o su recuperación plena; o ii.En la opinión de un médico con conocimiento de la condición médica de la persona cubierta o suscriptor, expondría a la persona a dolor que no se puede manejar adecuadamente sin el servicio de cuidado de la salud o tratamiento solicitado. b.Al determinar si se tratará la solicitud como una solicitud de cuidado urgente, la persona que representa a la organización de servicios de salud ejercerá el juicio de un lego prudente que tiene un conocimiento promedio de la salud y la medicina. Si un médico con conocimiento de la condición médica de la persona cubierta o suscriptor determina presentar una solicitud de cuidado urgente dentro del significado del inciso (1), la organización de servicios de salud tratará dicha solicitud como una de cuidado urgente.
Cualquier empleado, cónyuge o dependiente directo, que haya solicitado cubierta bajo este contrato y la Entidad Contratante le haya expedido una tarjeta de suscriptor, cuya validez no haya sido terminada según dispone este contrato.
Cualquier persona acogida al plan médico emitido por First Medical Health Plan, Inc.
Los tratamientos para facilitar el proceso de recuperación de una lesión u enfermedad a niveles lo más cercano posible a lo normal. El propósito de la rehabilitación es restaurar algunas o todas las capacidades físicas, sensoriales y mentales del paciente, que se perdieron debido a una enfermedad, condición o lesión.
Terapia de rehabilitación, que ayuda al paciente a recuperar la habilidad para realizar las tareas normales del diario vivir.
Servicios de ambulancia para una emergencia médica.
Una condición médica suscitada, que no expone a riesgo de muerte inminente o la integridad de la persona, y que puede ser tratada en oficinas médicas u oficinas de horario extendido, no necesariamente en salas de emergencia, pero la cual, de no ser tratada en el momento adecuado y de la manera correcta, se podría convertir en una emergencia.