Querellas y Apelaciones
Todo suscriptor de First Medical Health Plan, Inc. tiene disponible mecanismos o procedimientos justos y eficientes para resolver su diferencia con nuestro Plan de Salud, que incluye controles de calidad que garantizan una adecuada resolución a sus querellas.
Un representante de First Medical Health Plan, Inc. atenderá su inquietud por el mecanismo informal de diálogo, ya sea por teléfono o personalmente en alguna oficina de servicio. Si lo solicitado no se resuelve de forma inmediata, ésta situación se convertiría en una querella, la cual será registrada y sometida al Departamento de Querellas, para su evaluación y resolución adecuada.
El Departamento de Querellas de First Medical Health Plan, Inc. ha sido establecido conforme al Capítulo 22 del Código de Salud de Puerto Rico, y tiene el propósito de evaluar y resolver de forma eficiente y a tiempo cualquier querella sometida.
Una Querella es una expresión formal de insatisfacción sobre cualquier asunto que no sea una acción que sea documentada e investigada por el plan. Las Querellas no son acciones (favor de ver más abajo lo qué es una acción).
La Querella puede ser presentada por escrito, por teléfono o visitando cualquiera de los Centros de Servicio de su Plan de Salud, o la Oficina del Procurador de la Salud (OPS). Por ejemplo, puede presentar una Querella por incidentes relacionados con, pero no limitado a:
Usted puede llamar, escribir, o visitar los Centros de Servicio de su Plan de Salud para someter una Querella. Su médico, algún familiar, o una persona autorizada por usted puede someter una Querella a su nombre.
Tiene un máximo de noventa (90) días calendario a partir de la fecha de la ocurrencia para presentar una Querella con el Plan de Salud. El Plan de Salud deberá acusar recibo de su Querella por escrito a usted (y el proveedor, si el proveedor presentó la Querella en su nombre) dentro de los diez (10) días laborables de haberlo recibido.
Puedes radicar tus solicitudes escribiéndonos a la siguiente dirección postal: First Medical Health Plan Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box 191580 San Juan, PR 00919-1580 Fax (787) 625-8765, (787) 474-3999
Una Acción es una decisión que toma su Plan de Salud la cual pueda afectar el servicio que usted recibe, específicamente, una Acción es:
Es un aviso por escrito proporcionado por el Plan de Salud que le notifica de una acción (como se define más arriba). La Notificación de Acción debe contener la siguiente información:
El Plan de Salud deberá enviar por correo la Notificación de Acción dentro de los siguientes plazos:
Si usted no está de acuerdo con la determinación de su Plan de Salud incluida en la Notificación de Acción, usted tiene el derecho de apelar la determinación ante su Plan de Salud o la Oficina del Procurador de la Salud (OPS) dentro de sesenta (60) días calendario luego de la fecha de expedición de la Notificación de Acción.